Gravidanza e nutrizione

LA NUTRIZIONE NEL PERIODO
PRECONCEZIONALE

una specialista di fiducia Torino

La nutrizione nel periodo preconcezionale è essenziale per migliorare la fertilità, promuovere la capacità della madre di soddisfare i bisogni nutrizionali della gravidanza e dell’allattamento al seno. Inoltre, la nutrizione è essenziale per lo sviluppo sano di un embrione, un feto, un neonato e un bambino.

Le raccomandazioni della FIGO, “Think Nutrition first”, hanno elencato di recente le sei principali sostanze nutritive necessarie per le future mamme: acido folico, vitamina B12, ferro, iodio, calcio e vitamina D. Inoltre, le stesse raccomandazioni sottolineano il ruolo degli antiossidanti per un esito positivo della gravidanza(1).

Acido folico

L’acido folico abbassa il rischio di difetti alla nascita(2): una recente revisione di Cochrane(3) ha confermato che l’integrazione di acido folico impedisce l’insorgenza primaria e secondaria di difetti del tubo neurale. Per le donne in età riproduttiva, si consigliano 400 μg/die di acido folico, sotto forma di integratori o attraverso alimenti fortificati.

Inoltre, vi è una crescente evidenza che i livelli periferici di acido folico sono positivamente correlati con il successo delle procedure di tecnologia di riproduzione assistita (PMA). Due studi iniziali non sono riusciti a mostrarne l’associazione(4,5), ma successivi studi su larga scala hanno mostrato una correlazione significativa(6-8).

Esistono anche prove che il rischio di aborto è più basso nelle donne con livelli di acido folico più elevati(9) e che un folato materno inadeguato è associato a basso peso alla nascita del nascituro, parto pretermine e ritardo della crescita fetale.

Vitamina B12

Essendo presente in modo naturale nei prodotti animali, è spesso difficile per vegetariani e vegani avere sufficienti livelli di questo nutriente. Un’ulteriore integrazione a livello di vitamina B12 nel periodo preconcezionale è stata associata, assieme all’acido folico, ad un ridotto rischio di malformazioni.

Ferro

Il ferro si perde con il sanguinamento delle mestruazioni e il fabbisogno di ferro è maggiore in gravidanza. Il ferro si trova nella carne, nel fegato, nelle noci, nei fagioli e nelle verdure a foglia verde scuro. La carenza di ferro è abbastanza comune ed è spesso associata ad altre carenze nutrizionali; è la causa principale dell’anemia sideropenica.

Una revisione Cochrane ha dimostrato che l’integrazione giornaliera di ferro nelle donne in gravidanza riduceva significativamente il rischio di basso peso alla nascita e preveniva l’anemia e la carenza di ferro in gravidanza.

Iodio

Lo iodio è essenziale per il normale sviluppo del cervello. Una carenza di iodio fetale moderata o grave provoca un ritardo del suo sviluppo nei bambini. Ad esempio, in uno studio longitudinale condotto nel Regno Unito, i bambini di 8 anni avevano più probabilità di essere nel quartile più basso del QI verbale se la madre aveva una lieve carenza di iodio all’inizio della gravidanza, rispetto ai figli di madri con livelli normali di iodio(14).

Calcio

Il calcio si trova nei prodotti lattiero-caseari, nelle ossa di pesce in scatola, nel tofu e nei fagioli.

È stato dimostrato che l’integrazione di calcio o un’alimentazione fortificata con calcio prima o all’inizio della gravidanza e continuata almeno fino alla metà della gravidanza previene la pre- eclampsia e altri disturbi ipertensivi, morbilità e mortalità materna e migliora anche l’outcome fetale e neonatale(15). L’ulteriore integrazione di calcio nella seconda metà della gravidanza riduce le gravi conseguenze della pre-eclampsia ed è raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per le donne che seguono una dieta a basso apporto di calcio. La maggior parte dei dati, tuttavia, si basa su studi in cui l’integrazione di calcio era associata agli antiossidanti e altri integratori.

Vitamina D

Studi su animali hanno dimostrato che topi con carenza di 1-idrossilasi (l’enzima che converte la 25-idrossivitamina-D [25 (OH) D], la forma di conservazione della vitamina, nella forma biologicamente attiva di 1,25-di- idrossivitamina-D) sono infertili e mostrano ipoplasia uterina e assenza di corpo luteo(16). Negli esseri umani, è stato dimostrato che il recettore della vitamina D (VDR) è espresso nell’ovaio, nell’endometrio e nel miometrio e che la carenza di vitamina D promuove lo sviluppo di fibromi e endometriosi(17).

Sebbene il ruolo della carenza di vitamina D nella fertilità naturale umana sia stato scarsamente studiato(18-20), sono disponibili diversi dati osservazionali di cicli di FIV. Secondo una recente meta-analisi, la carenza di vitamina D era associata a minori possibilità di bambini nati vivi dopo una procedura di FIV/ICSI(21). Si noti che la carenza di vitamina D è abbastanza comune nel mondo occidentale. In uno studio condotto a Milano, la proporzione di donne in attesa di fecondazione in vitro con livelli sierici di vitamina D ottimali era inferiore al 10% in inverno e al di sotto del 50% in estate(22).

Antiossidanti

I livelli di vitamine come la vitamina A e la vitamina Eolozincopossonoanch’essiinfluenzareirisultati della gravidanza. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda l’integrazione di vitamina A durante la gravidanza in aree dove c’è una carenza endemica di vitamina A, in base all’aspettativa che l’integrazione possa migliorare l’outcome materno e fetale (inclusa la mortalità e la morbilità) e prevenire anemia, infezione e xeroftalmia(23).

Il rischio di complicanze della gravidanza che coinvolgono lo stress ossidativo, come la pre- eclampsia, potrebbe essere potenzialmente ridotto dall’integrazione di antiossidanti. Inoltre, si ritiene che lo sviluppo locale dello stress ossidativo abbia effetti avversi significativi sull’oocita e sull’embrione, così come sull’impianto (attraverso il danno al DNA), sulla perossidazione lipidica della membrana e sull’ossidazione delle proteine. L’endometriosi, l’idrosalpinge e la sindrome dell’ovaio policistico sono alcune condizioni che possono essere potenzialmente causate dallo stress ossidativo nelle donne sub-fertili(24). Si prevede che gli antiossidanti abbiano un effetto protettivo contro l’impatto dannoso dei radicali liberi dell’ossigeno. In particolare, possono migliorare la crescita epiteliale nei vasi sanguigni e nell’endometrio(25). Recentemente, l’integrazione di antiossidanti ha mostrato di migliorare i tassi di successo tra le donne che frequentano le cliniche per l’IVF(26).

La necessità di integrazione

Si è sempre pensato che la popolazione italiana sia caratterizzata da un elevato consumo di frutta e verdura e, di conseguenza, da un’adeguata assunzione di vitamine e altri micronutrienti, ma questo non è vero.

Ad esempio, in uno studio transazionale condotto a Milano(27) sulle donne osservate in una clinica per l’infertilità, solo il 69% e il 44% delle donne mostravano livelli adeguati rispettivamente di omocisteina e vitamina B12. Le concentrazioni di folato nel siero erano appropriate nel 78% delle partecipanti allo studio, ma solo una minoranza (12%) aveva una concentrazione di folato RBC considerata ottimale per la prevenzione dei difetti del tubo neurale fetale. Anche i livelli di vitamina B12 sono risultati inadeguati. Similmente, un’analisi di Zappacosta et al.(28) condotto su un gruppo di donatori italiani di sangue ha rilevato che, tra le donne principalmente in età fertile che non utilizzavano integratori di acido folico, solo il 30%, il 23%, il 25% e il 15% avevano livelli adeguati rispettivamente di folato sierico, folato RBC, omocisteina e vitamina B12. Per quanto riguarda la soglia del folato RBC considerata ottimale prima del concepimento (400 ng/ml), nessuna delle partecipanti aveva livelli adeguati. Dati simili sono emersi anche in uno studio condotto su donne in gravidanza(29).

I livelli di iodio sono anche inadeguati. In uno studio condotto nell’area urbana di Cassino nel 2016-17, la maggior parte delle donne incinte e dei loro feti non era protetta dalle conseguenze dannose della carenza di iodio. Pertanto, è altamente richiesta l’identificazione di nuove strategie per aumentare la conoscenza e la consapevolezza della popolazione generale riguardo agli effetti benefici dell’integrazione di iodio durante la gravidanza(30).

Tutti questi dati hanno sottolineato il ruolo dell’integrazione nelle donne che stanno pianificando una gravidanza.

LA NUTRIZIONE DURANTE LA
GRAVIDANZA - LA FINESTRA DEI
1000 GIORNI

Le prove scientifiche confermano che i fenomeni che si verificano nelle prime fasi della vita svolgono un ruolo importante nel favorire il successivo sviluppo di malattie croniche nella prole, sottolineando l’elevata rilevanza dell’impatto “dell’ambiente materno” sulla vita del futuro bambino; pertanto, è universalmente riconosciuto che lo stato nutrizionale durante la gravidanza è un fattore chiave nella modulazione delle caratteristiche dell’ambiente in cui il feto si origina e si sviluppa. Lo stato nutrizionale delle donne poco prima del concepimento e durante la gravidanza può condizionare i risultati della gravidanza influenzando i processi di sviluppo critico che iniziano all’inizio della gravidanza,così come la disponibilità di sostanze nutritive(31). Pertanto, dovrebbe essere aumentata la consapevolezza della relazione tra nutrizione e salute nelle donne in età fertile, e questo periodo di vita dovrebbe diventare un’opportunità per cambiamenti verso stili di vita sani, fornendo condizioni ottimali per la salute presente e futura sia della donna che del bambino. Poiché l’alimentazione durante i periodi critici preconcezionale, concezionale, di impianto, placentazione e embriogenesi o organogenesi può influenzare gli esiti della gravidanza alterando il metabolismo materno e fetale, l’attenzione dovrebbe essere rivolta alla nutrizione anche nel periodo preconcezionale, al fine di diminuire gli eventi avversi della gravidanza come pre- eclampsia e outcome fetale. Recenti studi hanno dimostrato che l’impatto di adeguati livelli energetici energia e di un’assunzione di micronutrienti in gravidanza si estende per decenni, interessando sia le madri che i figli. Sia l’ipernutrizione che la malnutrizione durante la gravidanza espongono il neonato al rischio di compromissione della capacità funzionale in risposta alle richieste di adattamento metabolico extrauterino(32).
Le donne sottopeso sono esposte a un maggiore rischio di aborto nei primi tre mesi e, in caso di malnutrizione, il feto può essere esposto a incapacità adattativa. Poiché la malnutrizione è un problema che riguarda non solo i paesi in via di sviluppo ma anche i paesi sviluppati, un’attenzione particolare dovrebbe essere rivolta alle donne con una storia di disturbi alimentari, agli adolescenti, a quelli con un basso SES (Socio Economic Status) e a coloro che hanno subito un procedura di chirurgia bariatrica per obesità patologica(33).
D’altra parte, l’obesità materna con BMI elevato pre-gravidanza o l’aumento eccessivo di peso durante la gravidanza, impattano gli esiti della gravidanza che portano allo sviluppo di ipertensione gestazionale, preeclampsia e diabete gestazionale e inducono effetti sia a breve termine sul feto e sul neonato, come un aumento del rischio pari al doppio di dare alla luce un bambino con difetti del tubo neurale (NTD)(34), e quelli a lungo termine che influenzano la salute durante l’infanzia, indipendentemente dalle altre comorbilità materne(35).
Diversi studi hanno descritto un’associazione positiva tra un indice di massa corporea elevato e il rischio di difetti alla nascita. I dati sulla concentrazione plasmatica di folato in donne in gravidanza con obesità hanno mostrato valori molto inferiori a quelli raccomandati, indipendentemente dalla dieta, mentre i livelli di folati dovrebbero aumentare prima della gravidanza per ridurre i difetti del tubo neurale, pertanto il livello di folato nelle donne in età fertile con obesità deve essere valutato per iniziare, eventualmente, un’integrazione personalizzata e più adeguata prima del concepimento(36) e durante la gravidanza.
Inoltre, studi recenti hanno dimostrato che l’obesità materna durante la gravidanza è associata ad alterazioni nella composizione e nella diversità della comunità microbica intestinale(37), influenzando la colonizzazione microbica e aumentando il rischio di malattie metaboliche nella prole(38). Questo scenario può essere particolarmente grave per le donne obese in età fertile che possono essere soggette ad un aumentato rischio di carenze di nutrimenti chiave e inadeguatezze correlate a esiti negativi della gravidanza(39). Pertanto, è importante consigliare alle donne in gravidanza di monitorare l’aumento di peso(40).
Durante la gravidanza, c’è un fabbisogno energetico giornaliero superiore a causa dell’aumento del dispendio energetico e del metabolismo basale, causato dallo sviluppo della placenta, dalla crescita del feto, dall’aumento delle dimensioni degli organi materni, dall’aumento del lavoro respiratorio e cardiovascolare; quindi, l’apporto energetico dovrà essere valutato per ciascun caso specifico sulla base del dispendio energetico giornaliero effettivo, a seconda anche delle eventuali attività fisiche svolte. I fabbisogni energetici devono essere soddisfatti tenendo conto del BMI pre-gravidanza e dell’aumento di peso desiderabile in base ai valori di riferimento nazionali(41).
I Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana (LARN) del 2014 suggeriscono un fabbisogno aggiuntivo di 69 kcal/die per il primo trimestre, 266 kcal/ die per il secondo trimestre e 496 kcal/die per il terzo trimestre di gravidanza (per un totale di 76.530 kcal). Valori molto simili a quelli stabiliti dall’EFSA (Autorità europea per la sicurezza alimentare): 70 kcal/die nel primo trimestre, 260 e 500 kcal/die rispettivamente nel secondo e terzo trimestre(42).
Le scelte alimentari dovrebbero essere basate sull’assunzione di proteine, grassi alimentari, vitamine e minerali. Si raccomanda di mantenere un’adeguata assunzione di proteine, le cui esigenze aumentano significativamente dal secondo trimestre, mangiando pesce, carni magre, uova, latticini e legumi. È richiesto un maggiore apporto di proteine, specialmente durante il secondo e il terzo trimestre, e sono necessari 21 grammi al giorno per i tessuti materni, la placenta e la crescita fetale(41).
Durante la gravidanza, l’attenzione dovrebbe essere prestata anche ai macronutrienti, come gli acidi grassi polinsaturi a lunga catena n-3 (LC-PUFA), che svolgono un ruolo fondamentale nella crescita e nello sviluppo del bambino e del feto. L’integrazione materna di n-3 LC-PUFA può ridurre il rischio di parto pretermine precoce (> 34 settimane) e sembra essere molto promettente per la prevenzione delle allergie primarie durante l’infanzia(43). Poiché LC-PUFA richiesto dal feto è fornito dal trasferimento placentare preferenziale di LC-PUFA preformato, piuttosto che dal suo precursore, si è ipotizzato che l’ulteriore apporto materno di LC-PUFA, in particolare il DHA, durante la gravidanza possa migliorare gli outcome materni e infantili(43).
È stata identificata un’associazione tra gli acidi grassi n-3, il genotipo del trasportatore della serotonina e la depressione postparto(44), pertanto la qualità della dieta, l’assunzione di acidi grassi n-3 e lo stato nutrizionale complessivo possono influire sul rischio di depressione postparto(45). Sebbene consumati in piccole quantità, vitamine e minerali svolgono un ruolo chiave, per la salute umana; questo ruolo è ancora più importante durante la gravidanza e l’allattamento al seno, nella misura in cui il fabbisogno di micronutrienti aumenta più di quello dei macronutrienti. Un apporto inadeguato di micronutrienti e una scarsa varietà alimentare, possono avere gravi conseguenze sia per la madre che per il feto in via di sviluppo.
I micronutrienti come ferro, zinco, iodio e, come le vitamine del gruppo B, vitamina A, acido folico e zinco influenzano le vie ossidative e la metilazione e influenzano anche l’embriogenesi, che si verifica all’inizio della gravidanza e possono essere correlati a aborti e malformazioni fetali.
Si consiglia di variare spesso le scelte di frutta fresca e verdure non amidacee (sia di colore giallo-arancio che verde scuro), consumare quotidianamente cereali (pasta, riso, orzo, pane, ecc.), olio d’oliva come condimento e ridurre il consumo di sale, preferendo quello iodato. Inoltre, gli integratori contenenti acido folico
hanno dimostrato di ridurre l’incidenza della prima insorgenza di NTD e sono raccomandati globalmente prima e all’inizio della gravidanza, mentre l’integrazione di vitamina D durante la gravidanza riduce la frequenza di peso basso alla nascita(39). Una meta-analisi di 31 studi osservazionali e 4 studi randomizzati condotti da Wolf et al.(46) han valutato l’effetto dell’integrazione multivitaminica e minerale sugli esiti della gravidanza nei paesi sviluppati, riportando un significativo calo del rischio di recidiva di NTD, minore per neonati in età gestazionale, di difetti cardiovascolari, di difetti delle vie urinarie e di carenze degli arti.
Le donne in gravidanza devono anche mantenere un adeguato livello di idratazione ed evitare il consumo di alcol(47). Il consumo di alcol in gravidanza può aumentare il rischio di aborto spontaneo, ritardo della crescita intrauterina, prematurità, basso peso alla nascita e danneggiamento dello sviluppo neurologico in età avanzata(45). Anche le bevande contenenti sostanze come la caffeina devono essere consumate con cautela; inoltre, sia le bevande zuccherate artificialmente che quelle naturalmente zuccherate sono state recentemente segnalate come associate al BMI infantile(48). Data l’attuale diffusione dell’obesità infantile e l’uso diffuso di dolcificanti artificiali, le raccomandazioni dietetiche per le donne incinte dovrebbero anche suggerire quale tipo di bevande devono essere limitate o escluse durante la gravidanza.
La gravidanza è stata considerata una fase materna con un fabbisogno nutrizionale extra che può prevenire eventi avversi a breve e lungo termine. Uno dei problemi più discussi è la dieta durante la gravidanza per la prevenzione delle allergie alimentari. Le prove scientifiche hanno dimostrato che non vi erano benefici dalla limitazione degli allergeni alimentari nella dieta delle donne in gravidanza (e allattamento) provenienti da famiglie “ad alto rischio” con una storia familiare di malattie allergiche; in campioni non selezionati (“famiglie a rischio normale”) il livello di evidenza è tale che non è possibile raccomandare restrizioni dietetiche specifiche per le donne durante la gravidanza come strategia preventiva(49).
Poiché non esiste un consenso sulla strategia
più efficace per la prevenzione delle allergie alimentari nei neonati, dovremmo prendere in considerazione le linee guida nazionali(50) su tale argomento, che sostengono un consumo moderato
di alimenti ricchi di molecole farmacologicamente vasoattive o in grado di rilasciarle, tra cui formaggi fermentati, molluschi, vongole, cacao/cioccolato che possono scatenare reazioni avverse.
La composizione e la diversità del patrimonio microbiota intestinale sono difensori nell’eziologia multifattoriale dell’espansione pandemica allergica, e il metodo di somministrazione e il tipo di alimentazione sono decisivi per la colonizzazione batterica postnatale e la futura composizione del microbiota intestinale. L’alimentazione durante la gravidanza svolge un ruolo chiave nello sviluppo, nella manutenzione e nel funzionamento ottimale delle cellule immunitarie e della diversità del microbiota. I nutrienti, come lo zinco e la vitamina D e i fattori nutrizionali, come i pre e i probiotici, possono influenzare la natura di una risposta immunitaria e sono importanti per garantire il corretto funzionamento del sistema immunitario(51). Inoltre, stanno emergendo prove riguardo il ruolo dei grassi e dell’integrazione materna di LC-PUFA n-3, che ha dimostrato di ridurre il rischio di allergia primaria durante l’infanzia(43). Lo scopo della nutrizione prenatale è di supportare un ambiente uterino sano per uno sviluppo fetale ottimale, supportando allo stesso tempo la salute materna.
La dieta prenatale ideale dovrebbe limitare il consumo eccessivo per la madre e prevenire la malnutrizione per il feto(52).
Per quanto riguarda la popolazione italiana, i dati disponibili mostrano che l’assunzione di nutrienti selezionati è spesso insufficiente sia per i gruppi di popolazione target sia per le donne in gravidanza e che allattano(53). Ciò vale in particolare per i micronutrienti come ferro, iodio, calcio, acido folico, vitamina D e grassi come il DHA.
Pertanto, oltre a uno stile di vita sano durante la gravidanza, che include una dieta equilibrata orientata alla nutrizione, attività fisica regolare, sicurezza alimentare e pratiche igieniche e l’abbandono di abitudini nocive come il fumo, l’alcol o la caffeina e/o il consumo di bevande zuccherate, si consiglia anche l’integrazione di vitamine, minerali e DHA, più eventuali vitamine o minerali ulteriori, se vengono rilevate eventuali carenze. Gli integratori non sostituiscono una dieta sana, ma assicurano che una donna riceva abbastanza nutrienti giornalieri(54) e dovrebbero essere sempre considerati, in particolare, per le donne che seguono diete di esclusione, fumatori, adolescenti, per persone con problemi di peso, gravidanze multiple o ravvicinate e precedenti outcome di gravidanza sfavorevoli, a causa dell’aumentato rischio di apporto inadeguato
di nutrienti a supporto della salute materna e infantile(36,43,53,54).

LA NUTRIZIONE POSTPARTO

Spesso, l’interesse posto a tutela del benessere nutrizionale della gestante viene meno nel periodo immediatamente successivo al parto quando l’insieme delle modificazioni biologiche, ormonali e dello stile di vita richiederebbero invece un adeguato supporto, anche nutrizionale. In particolare, soddisfare gli aumentati fabbisogni di energia e nutrienti, tutelare la salute della madre e favorire una regolare crescita del neonato sono gli obiettivi da perseguire in linea con uno stile di vita sano. Stress e stanchezza fisica e mentale, legati al senso di inadeguatezza all’accudimento del neonato e tempi ristretti da dedicare a se stesse e alla preparazione del proprio pasto inducono spesso la neo mamma a trascurare la propria alimentazione che si traduce così in pasti frugali, lunghe ore di digiuno, scelte alimentari poco salutari, consumo di piatti pronti o di junk-food, alimenti dalla scarsa qualità nutrizionale, ricchi in grassi e zuccheri spesso del tutto privi di adeguate quantità di micronutrienti, raccomandati per il benessere di ogni donna e del suo neonato dopo il parto.

È frequente che le neo mamme, nel tentativo di ritornare alla forma fisica pre-gravidica, seguano diete restrittive miracolose, poco bilanciate, povere in vitamine e minerali aumentando semplicemente il livello di stress.

Proprio come avviene in gravidanza, infatti, i fabbisogni nutrizionali per le neo-mamme si modificano non solo in termini di energia e macronutrienti, ma anche e soprattutto in termini di micronutrienti. Per alcuni di questi - calcio, fosforo, magnesio - il fabbisogno resta alto come in gravidanza(47) data l’importante funzione sull’accrescimento e la costituzione della struttura ossea di cui sono i primi componenti, per il coinvolgimento nei processi energetici, metabolici e di trasmissione neuro-muscolare. Micronutrienti essenziali sono ancora le vitamine; in particolare tra le liposolubili la vitamina D, fondamentale per l’assorbimento del calcio, e la vitamina B12 tra quelle idrosolubili, indispensabile per la prevenzione e/o correzione di stati anemici che accompagnano spesso il periodo del post partum e per l’azione “neutrofica” che contrasta la suscettibilità allo stress psico-fisico. Essendo contenuta esclusivamente in alimenti di origine animale, la vitamina B12 va necessariamente integrata nelle donne vegetariane e vegane, spesso poco informate dei reali rischi indotti da deficit prolungato di questa vitamina non solo su se stesse ma anche sul bambino. In relazione alla prevenzione delle anemie, per le neo-mamme aumentano anche i fabbisogni di vitamina C che favorisce l’assorbimento del ferro e di vitamina B6, il cui ruolo nella degradazione dell’omocisteina, ne fa una vitamina essenziale alla prevenzione della patologia cardiovascolare (trombosi venosa) e della sintomatolgia depressiva che caratterizzano spesso il periodo del post partum(55).

Per l’importante funzione antiossidante e fotoprotettiva, nonchè a prevenzione di retinopatie nei neonati prematuri, la luteina riveste una importanza fondamentale(56).

Contenuta nelle verdure a foglia verde ma ad alta biodisponibilità in broccoli, patate, asparagi, la luteina è presente in concentrazioni elevate nel latte materno.

Quindi in allattamento sarà importante l’assunzione di questo beta carotenoide, come l’assunzione di calcio (anche tramite acqua ad alto residuo),iodio (usandopocosalemaiodato),zinco, rame, selenio, vitamina A, vitamine del gruppo B, vitamina C e una quantità di proteine adeguata. In questo periodo è consigliato limitare il consumo di alimenti che possono alterare il sapore del latte e influenzare il consumo da parte del poppante, come cipolla, aglio, asparagi, spezie, ecc. Mantenere un adeguato livello di idratazione in gravidanza e ancor più in allattamento con acqua, te, meglio deteinato, tisane o altre bevande non dolcificate, è auspicabile assecondando la sensazione della sete, cercando anche di anticiparla(41). La produzione di latte, infatti, risulta metabolicamente dispendiosa in termini di consumo di acqua, perchè non bisogna dimenticare che quest’ultima rappresenta il costituente maggiore del latte materno in cui si trovano disciolti tutti gli altri nutrienti. I LARN raccomandano un surplus di circa 700ml di acqua rispetto al consumo in gravidanza (2000ml/ die). La sua funzione sull’omeostasi dei fluidi, il trasporto di sostanze utili e l’eliminazione dei cataboliti, il mantenimento della temperatura corporea, proprio quando l’assetto ormonale si modifica in maniera importante, ne fanno un componente essenziale anche nel periodo del post partum. Il consumo di alcool, al contrario va evitato sempre nel post partum così come in gravidanza: dopo 15 minuti dall’assunzione, il livello di alcolemia del feto è simile a quello materno. In allattamento l’alcool si distribuisce rapidamente e facilmente dal sangue al latte e

quindi al bambino. L’alcool inoltre può ridurre la produzione di latte materno(47,57,58).

La corretta educazione alimentare, le giuste informazioni ed una integrazione di micronutrienti mirata a questa fase, a sostegno di un’ alimentazione materna sana e bilanciata, permettono di soddisfare le esigenze nutrizionali della neo mamma in un periodo delicato e impegnativo e del neonato, aldilà che esso sia allattato al seno, perché vale sempre il principio per cui una mamma che mangia bene è una mamma sana e avrà un bimbo capace a sua volta di nutrirsi correttamente.

I BISOGNI NUTRIZIONALI DURANTE
L’ALLATTAMENTO

Ci sono nuove importanti conoscenze sui bisogni nutrizionali durante il periodo dell’allattamento al seno. I LARN 2014 (i Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana)(41) forniscono nuovi valori di riferimento per l’energia e i nutrienti, considerando anche alcuni periodi “delicati” della vita, come l’allattamento al seno. Durante l’allattamento al seno, così come durante la gravidanza, ci si deve aspettare un aumento del fabbisogno di energia materna, necessario per la produzione di latte, la cui densità calorica è determinata principalmente dal contenuto di grassi.

Il fabbisogno energetico ulteriore per le donne che allattano è legato alla quantità di latte prodotto. 2-3 settimane dopo il parto, una madre che allatta in genere fornisce al bambino 500-600 ml di latte al giorno, una quantità che può aumentare in seguito fino a 850ml. Sebbene molto variabile da donna a donna, si parla di una produzione di 810 ml al giorno, in media, una quantità che diminuisce progressivamente durante lo svezzamento.

Per garantire un’adeguata produzione di latte, le madri che allattano devono aumentare l’assunzione giornaliera di calorie di 500 kcal/die. Un apporto energetico insufficiente durante l’allattamento al seno porta principalmente ad una riduzione del volume del latte prodotto, che cambia solo minimamente in termini di composizione. Sebbene presenti nelle diete in quantità ridotte, i micronutrienti (vitamine e minerali) svolgono un ruolo fondamentale per le funzioni corporee, diventando ancora più importanti durante la gravidanza e l’allattamento.

Ferro

Poiché il sanguinamento postparto aumenta la probabilità di anemia materna, anche nei paesi industrializzati quasi il 50% delle donne ha bisogno di un’integrazione di ferro in questa fase. La secrezione di ferro nel latte è piuttosto limitata, pertanto l’OMS (Organizzazione mondiale della sanità) e la FAO (Organizzazione delle Nazioni Unite per l’alimentazione e l’agricoltura) sostengono una diminuzione dell’apporto di ferro durante l’allattamento, rispetto ad altri stadi fertili, per compensare l’amenorrea.

In assenza di mestruazioni, le donne dovrebbero assumere 11mg/die di ferro, da aumentare a 18mg/die in caso di ritorno delle mestruazioni.

Iodio

Durante l’allattamento al seno, il fabbisogno di iodio aumenta a seguito di cambiamenti nel metabolismo materno, anche per promuovere la secrezione del latte.

Il consumo raccomandato durante l’allattamento al seno è di 200μg/die, in modo da garantire un contenuto di iodio nel latte da circa 100 a 150μg/100mL.

Calcio

Il fabbisogno materno di calcio è soddisfatto con un’assunzione giornaliera di circa 1000mg.

La quantità di calcio secreta ogni giorno nel latte materno è abbastanza variabile (da 150 a 300mg/die) e dipende principalmente dalla mobilizzazione del calcio dai depositi ossei. Nonostante la concomitante riduzione della secrezione di calcio urinario, questo si traduce in una temporanea perdita di densità ossea durante l’allattamento(59).

Alcuni studi hanno dimostrato che la secrezione di calcio nel latte è sostanzialmente indipendente dal suo apporto dietetico e integrativo. Pertanto, l’assunzione raccomandata durante l’allattamento non è diversa da quella della popolazione femminile adulta sana (1,0g/die). Tuttavia, le donne la cui dieta prevede un’assunzione di calcio inferiore a 300mg/die e adolescenti con elevate esigenze basali (1,2g/die secondo la RDA) sono a rischio di carenza anche durante l’allattamento al seno.

Vitamina D

Anche durante l’allattamento al seno, il rischio

di carenza di vitamina D è principalmente per 12 i gruppi etnici con pelle iperpigmentata o con

Nutrizione in gravidanza: tre periodi fondamentali per mamma e bambino

bassa esposizione alla luce solare, data l’influenza dell’esposizione alla luce solare sul metabolismo della vitamina D. L’assunzione di cibo con vitamina D è solitamente sufficiente, ma può essere inadeguata, in particolare in situazioni di maggiore necessità e in paesi in cui le fonti alimentari sono ridotte.

Un’assunzione di 15μg/die (600IU/die) è necessaria per soddisfare il fabbisogno di questa vitamina durante l’allattamento. Questi livelli possono essere aumentati fino a 1000-2000 IU/die in caso di fattori di rischio di carenza vitaminica per la durata dell’allattamento al seno.

Tuttavia, le quantità di vitamina D (<80 IU/l) nel latte materno non sono sufficienti per prevenire la carenza di vitamina D nel primo anno di vita(60). L’integrazione materna non è considerata sufficiente per i bisogni del neonato, che deve quindi essere integrato direttamente.

Folato

Le concentrazioni di folato nel latte materno aumentano progressivamente dal colostro al latte maturo, a livelli molto più alti rispetto al plasma. L’assenza di una correlazione tra livelli materni e latte suggerisce un ruolo attivo della ghiandola mammaria nel trasporto e regolazione della secrezione di folato, solo marginalmente influenzato dall’assunzione tramite la dieta(61). Durante l’allattamento al seno, l’assunzione di folato dovrebbe essere aumentata del 25%, fino a 500 μg/die(62).

La concentrazione nel latte materno di molte altre vitamine (tiamina, riboflavina, vitamina B6, vitamina B12, vitamina A) dipende dai livelli di vitamina materna: una carenza di vitamina materna di solito corrisponde a una carenza nel latte umano.

DHA

Sebbene non sia un micronutriente, dovrebbe essere prestata particolare attenzione anche al DHA.

Il DHA è il principale acido grasso polinsaturo contenuto nel cervello umano e nei bastoncelli della retina, svolge un ruolo importante nel neuro-sviluppo psicomotorio nei primi mesi di vita, quando viene fornito in quantità elevate dal latte materno. I benefici del DHA per il feto e per il bambino sono supportati da un’ampia letteratura, che conferma l’importanza di un’adeguata assunzione di omega-3 per la salute materna, per la composizione del latte materno e per la salute generale del bambino(63). Secondo l’EFSA e la RDA italiana, il fabbisogno di DHA aumenta da 100 a 200mg al giorno durante la gravidanza e l’allattamento.

Alcuni dati mostrano che circa l’80% della popolazione (anche in Italia) non ingerisce la quantità giornaliera di EPA e DHA raccomandata dalle linee guida internazionali (da 250 a 500mg al giorno). Il consumo di due porzioni di pesce a settimana consente di ottenere il contenuto di DHA adeguato nel latte materno.

La relazione dell’EFSA conclude che il consumo di più di 3-4 porzioni di pesce a settimana non offre alcun beneficio aggiuntivo. Per bilanciare quantità adeguate di EPA e DHA e ridurre il rischio di contaminanti ambientali, è preferibile consumare pesce più piccolo come sardine, acciughe e sgombri(64).

CONCLUSIONI

Una corretta nutrizione materna durante i periodi di preconcepimento e gravidanza ed una buona nutrizione nei primi anni del bambino è essenziale per salute durante tutta la vita. Fornisce i mattoni per lo sviluppo del cervello e del sistema

immunitario e per una crescita sana(59).

Dalla review appare evidente come in tutte e tre le fasi della gravidanza sia necessaria una supplementazione di micronutrienti. L’integrazione non è da intendersi come sostitutiva di una corretta alimentazione ma come aiuto a mantenere l’adeguato apporto nutrizionale.

Le donne e i genitori hanno bisogno e meritano un aiuto pratico e informazioni affidabili sulla nutrizione. Ginecologi, Ostetrici, Pediatri e nutrizionisti svolgono un ruolo importante nel fornire questa informazione.